الصحة:
مضاعفات الثلث الأول للحمل
المعايير المخبرية في الثلث الأول للحمل الطبيعي :
تتناسب مستويات موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية أو هرمون الحمل βhcG مع عمر الحمل بالتصوير بالأمواج فوق الصوتيه ولتحديد التطور الطبيعي للحمل يجب معايرة βhcGمرتين على الأقل بفاصل يومين أو ثلاثة أيام.
في الحمل الطبيعي تتضاعف كميه βhcG كل يومين أو ثلاثة أيام في حمل عمره من 4 إلى 8 أسابيع .
إن تراجع مستواه أو ثباته هو دليل قوي على نتيجة سيئة للحمل ووشيكة ولكنه لا يميز بين الإسقاط العفوي والحمل الهاجر.
ويقصد بموجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية أو هرمون الحمل βhcG هرمون غليكوبروتيني ينتج خلال الحمل بعد الإخصاب بقليل من قبل خلايا الأرومة الجنينية .
إن الربط بين الفحص بالأمواج فوق الصوتيه ومعيار βhcG يعطي معلومات أفضل عن حالة الحمل.
عند مستوى 1800 ميلي وحدة/ ميلي لهرمون βhcG عندها يجب ظهور كيس حملي عند إجراء مسح بالأمواج فوق الصوتية عبر المهبل .
ويظهر الكيس الحملي بالأمواج فوق الصوتية عبر البطن عند مستويات للهرمون تتراوح من 1800 إلى 3500 ميلي وحدة/ مل .
وعند مستويات أكبر من 20000 ميلي وحدة /مل يجب رؤية مضغة تقيس (5-15) ميليمتر مع فعالية قلبية .
ويمكن لمستويات بروجسترون المصل أن تساعد في توقع نتيجة الحمل في الأسابيع الثمانية الأولى منه وبخلاف βhcG فإن مستويات البروجسترون المصلي تبقى ثابتة خلال الأسابيع 9-10 للحمل وبمعايرتها مرة واحدة تساعد في تخمين نتيجة الحمل .
إذا كانت مستويات البروجسترون أقل من 5 نانو غرام /مل فهي تدل على نتيجة سيئة للحمل مثل الإسقاط أو الحمل الهاجر.
وإذا كان مستوى البروجسترون أكبر من 25 نانوغرام/ مل فإنه دليل قوي على وجود حمل حي داخل الرحم .
الإسقاط “الإجهاض”:
* الإسقاط العفوي: هو الفقد اللاإرادي للحمل خلال الأسابيع الـ 20 الأولى للحمل .
* الإسقاط العفوي الباكر: هو إسقاط عفوي يحدث قبل أو عند الإسبوع الـ 12 من عمر الحمل .
* التهديد بالاسقاط: هو نزف رحمي في أي وقت من النصف الأول للحمل، ويكون عنق الرحم مغلق ولا يحدث طرح لمحصول الحمل .
* الإسقاط الناقص: هي حدوث طرح لبعض محتويات الرحم وليس جميعها .
* الإسقاط المحتم: يكون هناك اتساع في عنق الرحم لكن بدون مرور لأي نسيج .
* الإسقاط النتن: هو إسقاط ناقص يصعد فيه الانتان إلى باطن الرحم ليسبب التهاب باطن رحم والملحقات ومن ثم التهاب برتوان .
* الإسقاط الفائت: موت المضغة أو الجنين وبقاءه داخل الرحم لعدة أسابيع ويكون عنق الرحم مغلق.
إن نصف الاسقاطات العفويه على الأقل تحدث نتيجة شذوذ مورثي كبير مثل تثلث الصبغي (trisomy )أو تثلث الصيغة الصبغيه (triploidy )أو آحاد الصبغي .(monosomy )
ويوجد هناك أيضاً عوامل داخلية مثل :
* تشوهات الرحم .
* الأورام العضلية الملساء وعدم استمساك عنق الرحم وعوز البرجسترون وعوامل مناعة وعوامل خارجية تتضمن التدخين والكحول وتعاطي المخدرات والتعرض للإشعاع والانتانات والتعرض المهني للمواد الكيميائية .
* يزداد حدوث الإسقاط العفوي مع تقدم عمر المرأة.
التطور السريري للإسقاط :
في بداية الحمل يحدث انقطاع الطمث والأعراض النموذجية للحمل ويصبح اختبار الحمل إيجابي، وعندما يبدأ فشل الحمل يحدث تراجع أو تسطح في قيم hcG وتتراجع أعراض الحمل، يبدأ النزف المهبلي وهو أشيع علامات الإسقاط ويحدث في 30 % من الحمل وفي نصف هذه الحالات تقريباً يحدث الإسقاط. وتستمر بقية حالات الحمل بالبقاء على قيد الحياة ولكن يزداد فيها حدوث المضاعفات ويضعف انذارها مقارنة مع حالات الحمل التي لا يحدث فيها نزف .
ويحدث بعد النزف مغص أسفل البطن وغالباً ما يحدث ألم الظهر ويصبح الإنذار أسوأ وأخيراً يطرح محصول الحمل ويرافق ذلك المغص والنزف اللذان قد يكونان شديدين .
التشخيص :
* يجب إجراء فحص البطن مع التركيز على توضع الألم والمضض الارتدادي وتمدد البطن الذي يدل على تدمي البرتوان عند وجود حمل هاجر.
* يجب إجراء فحص مهبلي باستخدام المنظار المهبلي وذلك بغية نفي أسباب أخرى للنزف وكشف مدى اتساع عنق الرحم.
* يجب إجراء مس مهبلي مشترك مع جس البطن لتقييم حجم الرحم، وكتل الملحقات إذا كان حجم الرحم أصغر من المتوقع فإن ذلك يوحي بالإسقاط .
* إذا كان عمر الحمل 9-10 أسابيع مع وجود مضغة حية فيجب عندها أن تكون ضربات القلب عند المضغة مسموعة بالدوبلر .
* يجب فحص كل نسيج مطروح عبر المهبل نظراً لفائدة الفحص .
* إذا وجد كيس حملي سليم مع مضغة أو شوهدت سراخس الزغابات المشيمية المميزة فإن الإسقاط يكون مثبتاً ويمكن عندها نفي الحمل الهاجر، عدا الحالات النادرة التي يترافق فيها الحمل داخل الرحم مع الحمل الهاجر وهي تحدث بنسبه 1/3000 وتكثر عند إجراء تخصيب صناعي (طفل الأنبوب) وتسمى بالحمل المتغاير .
* إذا كان التشخيص غامض سرسرياً فالتصوير الصدوي عبر المهبل يكون أساسياً لوضع التشخيص، في حالة الإسقاط الفائت يشاهد كيس حمل فارغ وتغيب الحلقة الصدوية البراقة التي تشكلها الزغابات المشيمية السليمة حول كيس الحمل وقد تغيب المضغة وقد نشاهد مضغة ميتة. يجب أن يحوي كيس الحمل على مضغة إذا كان متوسط قطره 2 سم. وكل مضغة يقيس الطول القمي المقعدي لها 5 CRL مم يجب أن تبدي فعالية قلبية واضحة .
التدبير:
يحدث الإسقاط بنسبة 50 % عند وجود النزف وكلما كان عمر الحمل أكبر زادت فرصة بقاءه وكذلك عندما تكون فعالية قلب الجنين إيجابية تزيد من فرص البقاء. وتحدث أغلبية اسقاطات الثلث الأول للحمل بشكل عفوي وتام وبدون تدخل طبي أو جراحي، ويتم التدخل الجراحي عند استمرار النزف والألم الشديدين فيجب إجراء التجريف الماص .
الحمل الهاجر :
هو حدوث الحمل خارج الرحم وهو يسبب وفيات الأم أو العقم أو اضطرابات الخصوبة .إن التشخيص الباكر للحمل الهاجر يحد من حدوث الأمراض الخطيرة ويحافظ على الإخصاب .
ويحدث الحمل الهاجر عند فشل البيضة الملقحة بالوصول إلى الرحم وتعشش في مكان آخر غالباً يكون في أجزاء من نفير فالوب.
عوامل الخطورة للحمل الهاجر :
* قصة عمل جراحي سابق على البوق
* قصة خمج بوقي والداء الحوضي الالتهابي PID .
* استخدام حبوب منع الحمل الحاويه على البرجسترون فقط ، حيث تؤثر البرجسترون على تقلصات داخل البوق تصبح أقل تواتر .
* استخدام لولب الرحم .
* وجود قصه حمل هاجر سابق يزيد من فرص تكراره .
ويكون الحمل الهاجر في البداية مشابه للحمل داخل الرحم فقد يحدث انقطاع الطمث.
وتشعر المرأة بأعراض الحمل ويكون اختبار الحمل إيجابياً ولكنه في النهاية سيبدأ بالفشل، بتوسع البوق وغزو الأوعية الدموية عندها تبدأ المشيمة والجسم الأصفر بالفشل وتتراجع مستوى الهرمونات .
وتبدأ بطانة الرحم الحمليه “الساقطية” المدعومة بالبروجسترون من الجسم الأصفر بالتقشر ويحدث النزف.
الألم والنزف المهبلي هما العرضان الرئيسان للحمل الهاجر .
يكون الألم وحيد الجانب متوضع في أسفل البطن. ويمكن حدوث علامات تدمي البرتوان والصدمة .
تكون البطن بالفحص السريري عجينية وصامتة ومتمددة وألم في الكتف وهبوط في الضغط .
التشخيص :
فشل هرمون βhcG بالتضاعف في كل 48 ساعة وقيمة البرجسترون المصلي المنخفضة توجهان نحو فشل الحمل لكنها لا تميز بين الإسقاط والحمل الهاجر .
والتصوير الصدوي عبر المهبل يساعد في التشخيص (وجود حمل داخل الرحم ينفي الحمل الهاجر ماعدا الحالة النادرة لوجودهما معاً الحمل المتغاير).
مشاهدة كيس حملي ومضغة بفعالية قلبية خارج الرحم هي إثبات الحمل الهاجر .
* تنظير البطن هو المعيار الذهبي لتشخيص الحمل الهاجر خاصةً عند الشك بالنزف داخل البرتوان ويكون العلاج الجراحي هو الحل .
بينما العلاج الدوائي بالمتوتركسات يكون لحالات محدودة:
* الألم والنزف محدودين .
* يمكن الاعتماد على المريضة من أجل المتابعة .
* عدم وجود دليل على تمزق بوق .
* مستوى βhcG البدائي أقل من 1000 ميلي وحدة /مل ويتناقص .
* حمل هاجر أو كتله ملحقات تقيس أقل من 3 سم .
* عدم وجود فعالية قلبية للمضغة .
في هذه الحالات يمكن استخدام المتوتركسات كعلاج دوائي للحمل الهاجر والاستغناء عن الجراحة.
الدكتور ياسر العلي